Formulaire

Date de naissance*
Date Format: YYYY slash MM slash DD
Liste des contacts*
― Prenez soin d'inclure un jeune représentant (35 ans et moins) de votre entreprise pour l'Aile jeunesse en ajoutant les caractères « AJ » devant son prénom, comme dans l'exemple ci-dessous :
Prénom : AJ Karine Nom : Paradis

Salutation Prénom Nom Titre Courriel Contact principal (Oui ou Non)
Nom de l'entreprise*
Numéro d'entreprise du Québec (NEQ)*
Date de fondation*
Date Format: YYYY slash MM slash DD
Secteur d'activité*
Nombre d'employés*
Adresse*
Ville*
Province
Code postal*
Téléphone*
Télécopieur
Courriel*
Courriel de facturation*
Site Web
Page Facebook
Page Twitter
Page LinkedIn
Afficher votre adresse sur le site Web*
Sous-total
Prix: $ 145.00 CAD
TPS (5%)
Prix: $ 0.00 CAD
TVQ (9.975%)
Prix: $ 0.00 CAD
Total
$ 0.00 CAD
Mode de paiement*
- Carte de crédit
- Chèque
Carte de crédit

MasterCard
Visa
Numéro de carte Date d’expiration Code de sécurité (CSV) Nom du détenteur de la carte
J'autorise la Chambre de commerce et d'industrie de Saint-Jérôme métropolitain à publier mes coordonnées dans son répertoire de membres ou dans toutes autres listes pertinentes servant à faire la promotion des entreprises de Sain-Jérôme*
- J'accepte

Salutation	Prénom	Nom	Titre	Courriel	Contact principal (Oui ou Non)

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